Dengan Data Pendukung :
1. Daftar Keluarga PNS
2. Foto copy Surat Nikah
2. Foto copy SK CPNS
3. Foto copy SPMT
4. Foto copy SK Pegneg
Lampiran I-A : SURAT
NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
I. KETERANGAN PERORANGAN :
1. Nama : ......................................
2. NIP : ......................................
3. Pangkat / Gol. Ruang : ......................................
4. Jabatan / Pekerjaan : GURU SD
5. Satuan Organisasi/ Unit Kerja : SDN ........................... : Kecamatan Jakenan, Kabupaten Pati
6. Tempat/ Tanggal Lahir : .......................................
7. Jenis Kelamin : .......................................:
8. Alamat Rumah : Desa ...............................
Kecamatan .............................. , Kabupaten PATI .
II. SUSUNAN KELUARGA :
1. ISTRI / SUAMI :
NO | NAMA | L/P | TANGGAL PERKAWINAN | ALAMAT RUMAH | TANDA TANGAN ISTRI / SIAMI | KET |
1 | Desa ............................ Kec. ........................... Kab. PATI | ………… |
2. ANAK :
NO | NAMA | L/P | TANGGAL LAHIR | NAMA IBU DAN BAPAK | KET | |
1 | / | |||||
2 | / | |||||
3 | / | |||||
4 | / | |||||
Pati, ...............................
Mengetahui : Hormat Saya :
Kepala UPT Dinas Pendidikan
Kecamatan Jakenan
ENDANG. S.L, M.Pd | ...................................... | |
Pembina | NIP. ...................................... | |
NIP. 19620911 198304 2 009 |
Tidak ada komentar:
Posting Komentar